사 진 (3 X 4Cm)			전 공 의 지 원 서
			성 명	(한글)			지원분야	인턴
								레지 던트		제1지망
				(한문)
										제2지망
				(영문)
								군보			비군보
생년월일			□ 음력 □ 양력 년 월 일
연락처	현 주 소
	자 택	- -			휴대폰	- -	e-mail		@

학력사항	기 간	학 교 명
	. . . ～ . . .	고등학교 졸업
	. . . ～ . . .	대학교 대학 학과 졸업
	. . . ～ . . .	대학교 대학 학과 졸업
	. . . ～ . . .	대학교 대학원 학과(졸,재)

수상 및 기타활동
외국어	테스트명
	점수(급)
	일 자

자격면허	종 류	번 호	취득일자
	의사면허

경력사항	근 무 처	근 무 기 간	직 위	담 당 업 무
		년 월 ~ 년 월	인 턴
		년 월 ~ 년 월
		년 월 ~ 년 월

병역	군 별	계 급	복 무 기 간	제 대 구 분	면제 사유
			년 월 ~ 년 월	□ 필 □ 미필 □ 면제 □ 비대상

가족사항	관계	성 명	생년월일	직장(근무처)	종 교

종 교	(세례명 : )
결혼여부	□ 기 혼 □ 미 혼
보훈여부	□ 대 상 □ 비대상
장애여부	□ 대 상 □ 비대상
흡연여부	□ 흡 연 □ 비흡연
취 미
특 기

부  산  성  모  병  원  장    귀  하

위 기재한 내용은 허위 없이 기록하였음.

20   년     월     일    지원자 성명 :                  (서명 또는 인)