■ 건강검진 실시기준 [별지 제5호 서식]

영유아 구강검진 문진표 (18-29개월)

수검자 성명		주민등록번호	-	보호자 연락처
보호자 성명		수검자와의 관계		E-mail

영유아 구강검진은 아이가 만 2세(18∼29개월), 3세(30~41개월), 4세(42∼53개월), 5세(54∼65개월)에 시기별 특성에 적합한 검사를 단계적으로 받을 수 있도록 하고 있습니다. 이 설문조사는 구강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다.

비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해 주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.

(치과)병력과 증상

1. 태어난 이후 지금까지 아이가 구강검진을 받거나 예방･관리를 목적으로 치과병(의)원에 간 적이 있습니까?
① 예           ② 아니요

2. 지난 한달 동안, 아이가 치아가 아프다고 한 적이 있습니까?
① 예           ② 아니요

3. 현재 아이에게 충치가 있다고 생각하십니까?
① 예           ② 아니요          ③ 모르겠다

4. 아이의 부모나 형제 자매에게 현재 충치가 있습니까?
① 예           ② 아니요          ③ 모르겠다

5. 현재 아이가 치료 중인 질병(치과질환 제외)이나 복용중인 약이 있습니까?
① 예           ② 아니요

6. 아이의 유치가 흔들리거나 빠진 적(외상제외)이 있습니까?
① 예           ② 아니요

구강위생관리

10. 보호자가 아이의 치아를 규칙적으로 닦아줍니까?
① 예	② 아니요

11. 평소에 보호자가 아이의 치아를 얼마나 자주 닦아주고 있습니까?
① 일주일에 한 번 미만
② 적어도 일주일에 한 번 이상이나, 매일은 아니다
③ 하루에 한 번
④ 하루에 두 번
⑤ 하루에 세 번 이상

식습관

7. 현재 아이가 분유병을 떼었습니까?
① 예	② 아니요

8. 아이가 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 하루에 얼마나 먹습니까?
① 먹지 않는다.
② 1번
③ 2번
④ 3번
⑤ 4번 이상

9. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예: 어린이용 음료, 액상 요구르트 등)를 하루에 얼마나 마십니까?
① 마시지 않는다.
② 1번
③ 2번
④ 3번
⑤ 4번 이상

불소이용

12. 현재 아이가 사용 중인 치약에 불소가 들어 있습니까?
① 예
② 아니요
③ 모르겠다
④ 치약을 사용하지 않는다

13. 보통 얼마만큼의 치약을 사용합니까?
① 아주 조금(쌀알 크기만큼)
② 작은 완두콩 크기만큼
③ 칫솔머리의 반만큼
④ 칫솔머리 전체 길이만큼
⑤ 치약을 사용하지 않는다

14. 정기적으로 아이에게 불소도포를 해주고 있습니까?
① 예	② 아니요

특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진 실시기준 [별지 제5호의2 서식]

영유아 구강검진 문진표 (30-41개월)

수검자 성명		주민등록번호	-	보호자 연락처
보호자 성명		수검자와의 관계		E-mail

영유아 구강검진은 아이가 만 2세(18∼29개월), 3세(30~41개월), 4세(42∼53개월), 5세(54∼65개월)에 시기별 특성에 적합한 검사를 단계적으로 받을 수 있도록 하고 있습니다. 이 설문조사는 구강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다.

비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해 주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.

(치과)병력과 증상

1. 태어난 이후 지금까지 아이가 구강검진을 받거나 예방･관리를 목적으로 치과병(의)원에 간 적이 있습니까?
① 예           ② 아니요

2. 지난 한달 동안, 아이가 치아가 아프다고 한 적이 있습니까?
① 예           ② 아니요

3. 현재 아이에게 충치가 있다고 생각하십니까?
① 예           ② 아니요          ③ 모르겠다

4. 아이의 부모나 형제 자매에게 현재 충치가 있습니까?
① 예           ② 아니요          ③ 모르겠다

5. 현재 아이가 치료 중인 질병(치과질환 제외)이나 복용중인 약이 있습니까?
① 예           ② 아니요

6. 아이의 유치가 흔들리거나 빠진 적(외상제외)이 있습니까?
① 예           ② 아니요

구강위생관리

9. 보호자가 아이의 치아를 규칙적으로 닦아줍니까?
① 예	② 아니요

10. 어제 하루 동안 보호자가 치아를 닦아주거나 아이가 치아를 닦은 때를 모두 표시해 주십시오.
① 아침식사 전
② 아침식사 후
③ 점심식사 후
④ 저녁식사 후
⑤ 잠자기 직전

식습관

7. 아이가 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 하루에 얼마나 먹습니까?
① 먹지 않는다.
② 1번
③ 2번
④ 3번
⑤ 4번 이상

8. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예: 어린이용 음료, 액상 요구르트 등)를 하루에 얼마나 마십니까?
① 마시지 않는다.
② 1번
③ 2번
④ 3번
⑤ 4번 이상

불소이용

11. 현재 아이가 사용 중인 치약에 불소가 들어 있습니까?
① 예	② 아니요
③ 모르겠다      ④ 치약을 사용하지 않는다

12. 보통 얼마만큼의 치약을 사용합니까?
① 아주 조금(쌀알 크기만큼) ② 작은 완두콩 크기만큼
③ 칫솔머리의 반만큼        ④ 칫솔머리 전체 길이만큼
⑤ 치약을 사용하지 않는다

13. 아이의 충치 예방을 위해 불소를 이용하는 것에 대한 조언을 받은 적이 있습니까?
① 예	② 아니요

14. 정기적으로 아이에게 불소도포를 해주고 있습니까?
① 예	② 아니요

특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진 실시기준 [별지 제5호의3 서식]

영유아 구강검진 문진표 (42-53개월)

수검자 성명		주민등록번호	-	보호자 연락처
보호자 성명		수검자와의 관계		E-mail

영유아 구강검진은 아이가 만 2세(18∼29개월), 3세(30~41개월), 4세(42∼53개월), 5세(54∼65개월)에 시기별 특성에 적합한 검사를 단계적으로 받을 수 있도록 하고 있습니다. 이 설문조사는 구강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다.

비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해 주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.

(치과)병력과 증상

1. 지난 1년간 아이가 구강검진을 받거나 예방･관리 목적으로 치과병(의)원에 간 적이 있습니까?
① 예           ② 아니요

2. 지난 한달 동안, 아이가 치아가 아프다고 한 적이 있습니까?
① 예           ② 아니요

3. 현재 아이에게 충치가 있다고 생각하십니까?
① 예           ② 아니요          ③ 모르겠다

4. 아이의 부모나 형제 자매에게 현재 충치가 있습니까?
① 예           ② 아니요          ③ 모르겠다

5. 현재 아이가 치료 중인 질병(치과질환 제외)이나 복용중인 약이 있습니까?
① 예           ② 아니요

6. 아이의 유치가 흔들리거나 빠진 적(외상제외)이 있습니까?
① 예           ② 아니요

구강위생관리

9. 보호자가 아이의 치아를 규칙적으로 닦아줍니까?
① 예	② 아니요

10. 어제 하루 동안 보호자가 치아를 닦아주거나 아이가 치아를 닦은 때를 모두 표시해 주십시오.
① 아침식사 전
② 아침식사 후
③ 점심식사 후
④ 저녁식사 후
⑤ 잠자기 직전

식습관

7. 아이가 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 하루에 얼마나 먹습니까?
① 먹지 않는다.
② 1번
③ 2번
④ 3번
⑤ 4번 이상

8. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예: 어린이용 음료, 액상 요구르트 등)를 하루에 얼마나 마십니까?
① 마시지 않는다.
② 1번
③ 2번
④ 3번
⑤ 4번 이상

불소이용

11. 현재 아이가 사용 중인 치약에 불소가 들어 있습니까?
① 예	② 아니요
③ 모르겠다      ④ 치약을 사용하지 않는다

12. 보통 얼마만큼의 치약을 사용합니까?
① 아주 조금(쌀알 크기만큼) ② 작은 완두콩 크기만큼
③ 칫솔머리의 반만큼          ④ 칫솔머리 전체 길이만큼
⑤ 치약을 사용하지 않는다

13. 아이의 충치 예방을 위해 불소를 이용하는 것에 대한 조언을 받은 적이 있습니까?
① 예	② 아니요

14. 정기적으로 아이에게 불소도포를 해주고 있습니까?
① 예	② 아니요

특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 건강검진 실시기준 [별지 제5호의4 서식]

영유아 구강검진 문진표 (54-65개월)

수검자 성명

보호자 성명

주민등록번호

수검자와의관계

-

보호자 연락처

E-mail

영유아 구강검진은 아이가 만 2세(18∼29개월), 3세(30~41개월), 4세(42∼53개월), 5세(54∼65개월)에 시기별 특성에 적합한 검사를 단계적으로

받을 수 있도록 하고 있습니다. 이 설문조사는 구강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다.

비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해 주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.

(치과)병력과 증상 구강위생관리

1. 지난 1년간 아이가 구강검진을 받거나 예방･관리 8. 보호자가 아이의 치아를 규칙적으로 닦아줍니까?

목적으로 치과병(의)원에 간 적이 있습니까?

① 예

② 아니요

① 예

② 아니요

9. 어제 하루 동안 아이가 치아를 닦은 때를 모두 표시

2. 지난한달동안, 아이가치아가아프다고한적이있습니까?

해 주십시오.

① 예

② 아니요

① 아침식사 전

3. 현재 아이에게 충치가 있다고 생각하십니까?

② 아침식사 후

① 예

② 아니요

③ 모르겠다

③ 점심식사 후

4. 아이의 부모나 형제 자매에게 현재 충치가 있습니까?

④ 저녁식사 후

⑤ 잠자기 직전

① 예

② 아니요

③ 모르겠다

5. 아이는 전반적으로 건강합니까? 현재 치료 중인 질병

(치과질환 제외)이나 복용 중인 약이 있습니까?

① 예 ② 아니요

식습관 불소이용

6. 아이가 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게

10. 현재 아이가 사용 중인 치약에 불소가 들어 있습니까?

달라붙는 간식을 하루에 얼마나 먹습니까?

① 먹지 않는다.

① 예

③ 모르겠다

② 아니요

④ 치약을 사용하지 않는다

② 1번

③ 2번

11. 보통 얼마만큼의 치약을 사용합니까?

① 아주 조금(쌀알 크기만큼) ② 작은 완두콩 크기만큼

④ 3번

③ 칫솔머리의 반만큼

④ 칫솔머리 전체 길이만큼

⑤ 4번 이상

7. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예: 어린이용 음

료, 액상 요구르트 등)를 하루에 얼마나 마십니까?

⑤ 치약을 사용하지 않는다

12. 아이의 충치 예방을 위해 불소를 이용하는 것에 대

한 조언을 받은 적이 있습니까?

① 마시지 않는다.

① 예

② 아니요

② 1번

13. 정기적으로 아이에게 불소도포를 해주고 있습니까?

③ 2번

① 예

② 아니요

④ 3번

⑤ 4번 이상

특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]