부산성모병원 협력 병 ․ 의원 협약 신청서

의료기관명			요양기관번호
대 표 자 (원장명)			직 위
주 소			우편번호
전화번호			팩스번호
개 원 일	년 월 일		E-mail
병 상 수	병상		홈페이지주소
개설진료과
행정실무 담당자	성 명		부서
	전 화		팩스번호
	E-mail
진료 협력사항	1. 목적: 진료협력은 “부산성모병원”과 본원간의 상호 협력을 통해 의료계의 공동발전을 추구하고, 환자편의 제공과 국민 건강증진에 기여함을 목적으로 한다. 2. 비밀보장의무: 양 병원은 상호 의뢰한 환자에 대한 일체의 정보 및 협의사항에 대해서는 비밀을 보장하여야 한다. 3. 협력기간: 협약체결일로부터 02년으로 하되, 양 병원 중 어느 한 쪽이 협약기간 만료일 01개월 이전에 해지 통보하지 않는 한, 02년 단위로 재 협약된 것으로 본다. 4. 기타: 주소 이전 등 변동사항이 발생하였을 경우에는 즉시 상호 통보하여야 한다. 본인은 상기 협약을 준수하며 귀 병원과 진료협약을 신청합니다. 20 년 월 일 대표자 (인)

※ 문의사항은 진료지원센터 담당자 051)933-7087로 연락주시기 바랍니다.

부산성모병원 진료지원센터

부산광역시 남구 용호로 232번길 25-14 부산성모병원

Tel  : 051) 933-7087

Fax : 051) 932-8622