수신자 인적사항	성명		주민등록번호
	전화번호		휴대폰번호
	주소
	보험유형			※ 의료급여대상자는 1차 의료기관에서 발행한 의료급여의뢰서가 필요합니다.

부산성모병원	과 선생님 귀하
상병명
수신자 상태 및 진료소견 (검사의뢰)
의뢰기관	병원명		의뢰의사명
	면허번호		전화번호
	FAX		진료의뢰일
	주소

진료의뢰서

진료 정보 공개 동의서

□ 본원에서는 수진자 본인 또는 직계 가족이 동의하는 경우에만 진료결과를 회신합니다.

□ 본인은 진료의뢰한 의사에 한하여 부산성모병원에서 시행한 진료정보를 인터넷. FAX. 우편 등

방법을 통해 제공하는 것에 동의 합니다.

(진료정보: 검사결과 및 영상결과, 투약처방내역, 진료회신서 등)

년          월         일

성명:               (서명, 인)  주민등록번호:                -                관계:

부산광역시 남구 용호로 232번길 25-14 (48575)

진료협력센터: (051) 933-7087, 7758 FAX: (051) 932-8622

홈페이지: http://bsm.or.kr